목포센터 특별위탁교육 신청서
1. 의뢰자
학교명				직위		연락처
담당자
2. 대상
의뢰 유형	학교폭력 피해학생□		학교폭력 가해학생□			학부모교육□
위탁 대상	학년 반 번 이름: 생년월일: 연락처:
처분 결과	학교폭력 대책자치위원회	□ 피해학생 및 신고·고발 학생에 대한 접촉, 협박 및 보복행위의 금지 □ 학교에서의 봉사 □ 사회봉사 □ 학내외 전문가에 의한 특별교육 이수 또는 심리치료 □ 출석정지 □ 학급교체 □ 전학
	구체적 의뢰사유 및 처벌사항	*학생문제 행동에 대한 자세한 경위와 관계된 내용을 자세히 기재해주시고, 학교에서 학생에게 부여된 처벌내용(등교정지 등)을 기재해주세요.
학생 개인특성	상담경험여부	□무 □유(Wee클래스/기타 기관명: 시기: )
	학업 성취도	최근학기 성적 : □ 상 □ 중 □ 하
	심리·정서적 측면	□ 가족갈등 □ 사회성부족 □ 진로선택의 어려움 □ 주의력 결핍 □ 교우관계 □ 소극적 성격 □ 정서 불안/우울 □ 본인의 신체장애 □ 기타 ( )
	학교생활 태도의 문제	□ 음주/흡연 □ 이성문제 □ 폭력사용 □ 약물남용 □ 수업태도 불량 □ 상습결석/지각 □ 학습부진 □ 가출 □ 도벽 □ 기타 ( )
배경정보	*심리·정서적 특성 및 학교생활, 태도 등 프로그램 구성 시 반드시 고려해야 할 학생의 배경정보를 기록해주세요.
* 대상인원 모두 기재(서식 변경 가능 ) 3. 희망일시
프로그램	희망실시일자	20 년 월 일 ~ 월 일 총______일
	희망실시시간	00:00 ~ 00:00 (총 ____시간)
* 연간일정을 참고하여 희망일시 작성 바람 상기와 같은 사유로 귀 기관의 프로그램을 의뢰하며, 내담자의 인적사항, 상담영역 및 상담내용에 필요한 관련 정보를 제공하는 데 동의합니다. 20 년 월 일 0 0 학교장
전라남도목포교육지원청 Wee센터장 귀하
* 모든 상담 신청은 개인정보 보호를 위하여 보안결재하여 공문 신청 /문의전화 : 061) 280-6491~8